Farmacoterapêutica na hipertensão gestacional

    A doença hipertensiva especifica no período da gravidez está associada a manifestações próprias da gestação acometendo principalmente primigestas. Pode ser classificada em quatro tipos principais: e hipertensão crônica; hipertensão arterial gestacional; pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

    De acordo com a Sociedade Brasileira de hipertensão (SBH), a hipertensão arterial gestacional (HAG) é determinada pela aparição da alteração da pressão arterial após a vigésima semana gestacional, podendo ser sem proteinúria, e se normalizar após o parto. 

    A hipertensão arterial sistêmica crônica é definida pela hipertensão registrada anteriormente a 20ª semana do período gestacional ou que se estende até doze semanas após o parto. Com a detecção de edema e proteinúria durante o período gravídico é denominada de pré-eclâmpsia, que pode evoluir para a eclampsia, que seria a soma desses sintomas adicionada a presença de convulsões e coma. 

    A farmacoterapia é bem baseada na relação risco/benefício, na hipertensão gestacional que pode se observar na vivência da residência é a metildopa que é feito a prescrição durante o pré-natal e a hidralazina a nível hospitalar feitas em casos mais graves onde a gestante tem risco de aborto. Também são utilizados bloqueadores do canal de cálcio como a nifedipina que também é utilizado como tocolítico. E dos beta-bloqueadores o labetolol. No âmbito hospitalar também é muito utilizado o sulfato de magnésio como última escolha se a gestante já estiver feito o tratamento padrão, pois tem que ser feito uma monitorização minuciosa durante a sua utilização.

   

    Os inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) como o captopril e o enalapril atravessam a barreira placentária e apresentam nível plasmático similar no sangue materno e no cordão umbilical, no momento do parto. Efeitos adversos quanto à utilização de inibidores da ECA na gestação: falência renal fetal, hipotensão neonatal associada a anúria, potência do canal arterial, efeitos teratogênicos, complicações respiratórias e morte fetal e neonatal. Já na amamentação o uso é recomendado os niveis de medicamento que vão para o leite são irrelevantes.

    O uso de diuréticos na gravidez é controverso devido a poucas informações sobre teratogenicidade no primeiro trimestre de gravidez e ainda os efeitos sobre a hemodinâmica também não são bem compreendidos.

    Administração de furosemida que é um diurético de alça, durante a gestação não altera de jeito significativo o volume de líquido amniótico, mas reduz o fluxo sanguíneo interviloso.

    O quadro abaixo mostra mais informações sobre os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados  no período gestacional:

    Referente ao tratamento não medicamentoso indica-se um cuidado com a alimentação com práticas de exercícios compatíveis com a condição de gestante e verificação da pressão arterial. O acompanhamento correto do pré-natal é crucial para a avaliação de exames laboratoriais e quaisquer outra alteração que a gestante possa apresentar e que as vezes passa desapercebido pela mesma. A realização de massoterapia e acupuntura também são indicados. 

    Todas as informações que vemos na prática puderam ser confirmadas na aula como também o esclarecimento de várias dúvidas sobre o assunto.

Reações adversas a antitérmicos 

    O tratamento farmacológico da febre não deve ser feito de maneira aleatória, principalmente em crianças. Dependendo do estado do paciente primeiro são aplicados meio físicos como banho não quente, vestir roupas mais leves e fazer uma solução alcoólica para compressas são algumas sugestões.

    Nas crianças com idade de 6 meses a 5 anos com suscetibilidade a convulsões o tratamento com antitérmicos é mais recomendado. Dentre os mais utilizados podemos citar: aspirina, dipirona, paracetamol e ibuprofeno citando algumas reações adversas mais comuns para uma provável suspensão do medicamento caso acontece alguma delas.

Aspirina ( Ácido acetilsalicílico)

    Vermelhidão e coceira na pele, inchaço, rinite, congestão nasal, tempo de sangramento prolongado, hematomas e sangramento pelo nariz, gengivas ou região íntima. Esses eventos tem sido pouco descritos em crianças. Como é um medicamento bem aceito pelas crianças a superdosagem pode ser fatal: Sintomatologia: Intoxicação moderada: Zumbido, sensação de perda da audição, dor de cabeça, vertigem e confusão mental (esses sintomas podem ser controlados com a redução da posologia). Intoxicação grave: febre, hiperventilação, cetose, alcalose respiratória, acidose metabólica, coma, choque cardiovascular, insuficiência respiratória, hipoglicemia acentuada. 

Dipirona ou metamizol 

    Reações hematológicas: podem desenvolver-se raramente leucopenia e, em casos muito raros porém preocupantes, agranulocitose ou trombocitopenia. Tipicamente, reações anafiláticas/anafilactoides leves manifestam-se na forma de sintomas cutâneos ou nas mucosas (tais como: prurido, ardor, rubor, urticária, inchaço), dispneia e, menos frequentemente, sintomas gastrintestinais. Raramente, exantema; e, em casos isolados, síndrome de Stevens-Johnson ou síndrome de Lyell.

Paracetamol ( acetaminofeno)

    Pode provocar reações adversas nos diferentes sistemas orgânicos, porém a mais temida é a hepatotoxicidade. Embora de incidência extremamente rara, há relatos de êxito letal devido a fenômenos hepatotóxicos provocados pelo Paracetamol. 

Pode ocorrer reação de hipersensibilidade, sendo descritos casos de erupções cutâneas, urticária, eritema pigmentar fixo, broncoespasmo, angioedema e choque anafilático. 

Outras reações de incidência rara: 

− discrasias sanguíneas (agranulocitose, anemia hemolítica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia e trombocitopenia); 

− hepatite (aparecimento de cor amarela nos olhos e pele); 

− hipoglicemia; 

− icterícia; 

− lesões eritematosas na pele e febre; 

− hematúria ou urina turva, micção dificultosa ou dolorosa, diminuição brusca da quantidade de urina. 

Ibuprofeno

    As reações adversas mais comuns são de origem gastrintestinal (náusea, vômito, dor epigástrica, desconforto abdominal, diarreia, constipação intestinal). Podem ocorrer também reações de hipersensibilidade, ambliopia tóxica, elevação significativa da transaminase no soro, retenção de líquidos, edema, inibição da agregação plaquetária, linfopenia, anemia hemolítica, granulocitose, trombocitopenia, tontura, “rash” cutâneo, depressão, insônia e insuficiência renal em pacientes desidratados. 

    Diante disso podemos perceber os perigos da automedicação, por isso é importante a orientação do médico ou farmacêutico para a utilização do medicamento correto de acordo com posologia específica para cada paciente visando o uso racional de medicamentos.

Caso Clínico - Reação adversa a TARV ( anti-retroviral)

Paciente soropositiva com uso da medicação Combivir ( lamivudina + zidovudina) e Nevirapina, apresentou reação de leve rash cutâneo, lesões vesículo-bolhosas ulcerativas nos lábios, gengiva, língua e mucosa genital, conjutivite purulenta, faringite e febre paciente tratada em regime domiciliar. No dia seguinte houve piora clínica com erupção cutânea eritematosa generalizada, suspeita de Síndrome de Stevens-Johson (SSJ). Troca de tratamento TARV para Combivir + efavirenz.

I - Reações adversas mais comuns apresentadas pelos medicamentos citados no caso.

Na bula do medicamento Nevirapira está descrito várias reações adversas principalmente reações na pele que podem aparecer nas primeiras semanas de tratamento. Pele e tecidos subcutâneos A toxicidade clínica mais comum é a erupção cutânea. Reações cutâneas graves ou potencialmente letais ocorrem com uma freqüência de 2 %. Essas reações incluem síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e mais raramente, necrólise epidérmica tóxica (NET), que podem ocorrer quase que exclusivamente nas primeiras semanas de tratamento. 

Zidovudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Frequentes: Neutropenia e leucopenia, anemia Pouco frequentes: Trombocitopenia e pancitopenia (com hipoplasia medular) Raros: Aplasia pura a células vermelhas; Doenças do metabolismo e da nutrição Raros: Acidose láctica na ausência de hipoxemia, anorexia Perturbações do foro psiquiátrico Raros: Ansiedade e depressão Doenças do sistema nervoso Muito frequentes: Cefaleias Frequentes: Vertigens; Cardiopatias Raros: Cardiomiopatia Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Pouco frequentes: Dispneia; Doenças gastrointestinais Muito frequentes: Náuseas Frequentes: Vómitos, dor abdominal e diarreia Pouco frequentes: Flatulência Pancreatite Afeções hepatobiliares Frequentes: Aumento sérico das enzimas hepáticas e da bilirrubina; Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Pouco frequentes: Erupções cutâneas e prurido; Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Mialgia Pouco frequentes: Miopatia; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: Mal-estar geral Pouco frequentes: Febre, dor generalizada e astenia.

Lamivudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Pouco frequentes: Neutropenia e anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia; Doenças do sistema nervoso Frequentes: Cefaleias, insónias Muito raros: Neuropatia periférica (ou parestesia) Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Frequentes: Tosse, sintomas nasais Doenças gastrointestinais Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia; Afeções hepatobiliares Pouco frequentes: Aumento transitório das enzimas hepáticas (AST, ALT); Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequentes: Erupções cutâneas, alopécia Raros: Angioedema Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Artralgia, alterações musculares; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: fadiga, mal-estar geral, febre

Efavirenz: erupções cutâneas, náuseas, tontura, cefaleia, fadiga, convulsão, prurido, dor de estômago e visão turva e sintomas neurológicos, que incluem tontura, insônia, sonolência, dificuldade de concentração e padrão anormal de sonhos.

II - Com a aplicação do Algorítimo de Naranjo obteve-se a somatória de 9 scores de acordo com as informações do caso classificando a casualidade de RAM como definida.

III - A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é um problema de pele muito grave que provoca o surgimento de lesões avermelhadas em todo o corpo e outras alterações, como dificuldade em respirar e febre, que podem colocar em risco a vida do paciente. Geralmente, a síndrome de Stevens-Johnson surge devido a uma reação alérgica a algum medicamento, os sintomas podem surgir até 3 dias após ingerir o medicamento.

A síndrome de Stevens-Johnson tem cura, mas seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível no hospital para evitar complicações graves, como infecção generalizada ou lesões nos órgãos internos, que podem dificultar o tratamento e colocar em risco a vida do paciente.

Os principais sinais clínicos da SSJ são: 

• Aparecimento de bolhas que se rompem facilmente; 
• Sangramento das feridas; 
• Febre, mal-estar e dores articulares; 
• Conjuntivite com pus; 
• Alterações no funcionamento dos rins e coração; 
  
• Desprendimento da camada superior da pele; 
• Insuficiência respiratória; 
• Inchaço do rosto e da língua; 
• Dor ou sensação de queimação na pele; 
• Febre acima de 38ºC; 
• Garganta inflamada; 
• Tosse persistente; 
• Queimação nos olhos 

Quando estes sintomas surgem, especialmente até 3 dias após tomar um novo remédio, é recomendado ir rapidamente ao pronto-socorro para avaliar o problema e iniciar o tratamento adequado. O diagnóstico da Síndrome de Stevens-Johnson é feito através da observação das lesões, que contêm características específicas, como as cores e as formas. 

IV - 

Mais de 200 medicamentos já foram descritos como possíveis desencadeadores da SSJ, mas a maioria dos casos ocorre após o uso de uma das seguintes drogas: 

Ácido Valproico. 

Alopurinol. 

Amitiozona. 

Amoxicilina. 

Ampicilina. 

Barbitúricos. 

Carbamazepina. 

Fenilbutazona. 

Fenobarbital. 

Hidantoína. 

Lamotrigina. 

Nevirapina. 

Piroxicam. 

Sulfadiazina. 

Sulfadoxina. 

Sulfassalazina. 

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). 

No caso de infecções, a pneumonia causada pela bactéria Mycoplasma pneumonia parece ser uma das causas mais comuns. Outras infecções possíveis de desencadear um quadro de síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica são: 

– HIV;

– Influenza; 

– Herpes simples; 

– Herpes zoster e catapora;

– Difteria;

– Hepatite.  

Diante disso podemos relacionar o aparecimento da SSJ na paciente pelo uso do medicamento nevirapina e por ser soropositivo que são desencadeadores importantes da SSJ.

Lactação e usuárias de drogas lícitas e ilícitas

    O uso de drogas ilícitas por mãe que estejam amamentando é um problema complexo de grande importância social e de saúde pública. Com o grande número de casos na população mundial, proporciona um aumento significativo da morbiletalidade materno-fetal, com maiores taxas da exposição às drogas e da síndrome de abstinência neonatal, além de prejuízos no desenvolvimento subsequente das crianças expostas a tais substâncias.

    Diante desse agravo e a carência de material que traga orientações, o Ministério da Saúde criou um manual onde traz várias informações sobre o uso de substâncias durante esse período de lactação, tanto sobre medicamentos em geral e sobre as drogas de vício e abuso.

    O que é recomendado pela Academia Americana de Pediatria que o uso das drogas de abuso como, anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina durante o período da lactação deve ser suspenso. A Organização Mundial da Saúde considera que o uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opióides não são contraindicadas durante a amamentação mas, há uma alerta para as mãe que suspendam o uso temporariamente.

    Assim, recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação para orientar sobre o desmame ou a manutenção da amamentação. Drogas consideradas lícitas, como o álcool e o tabaco, também devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente. No manual traz as seguintes informações:

*Álcool: Uso criterioso durante a amamentação. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando à recusa do mesmo pelo lactente.
*Anfetaminas; Cocaína e Crack; Fenciclidina; Heroína; Inalantes; LSD; Maconha e Haxixe: Uso contraindicado durante a amamentação.
*Nicotina: Uso criterioso durante a amamentação. A nicotina pode reduzir a produção láctea e alterar o sabor do leite. O uso de medicamentos (adesivo, goma de mascar e spray) contendo nicotina é compatível com a amamentação.

Alguns artigos ainda citam uma determinado tempo do uso da droga e o momento que possa amamentar, como está citado adiante:

*Anfetamina, ecstasy 24-36 horas Barbitúricos 48 horas Cocaína, crack 24 horas Etanol 1 hora por dose ou até estar sóbria Heroína, morfina 24 horas LSD 48 horas Maconha 24 horas Fenciclidina 1-2 semanas.
Obs: Porém não há registro no nacional dessa informação pelo Ministério da Saúde.