Caso Clínico - Reação adversa a TARV ( anti-retroviral)

Paciente soropositiva com uso da medicação Combivir ( lamivudina + zidovudina) e Nevirapina, apresentou reação de leve rash cutâneo, lesões vesículo-bolhosas ulcerativas nos lábios, gengiva, língua e mucosa genital, conjutivite purulenta, faringite e febre paciente tratada em regime domiciliar. No dia seguinte houve piora clínica com erupção cutânea eritematosa generalizada, suspeita de Síndrome de Stevens-Johson (SSJ). Troca de tratamento TARV para Combivir + efavirenz.

I - Reações adversas mais comuns apresentadas pelos medicamentos citados no caso.

Na bula do medicamento Nevirapira está descrito várias reações adversas principalmente reações na pele que podem aparecer nas primeiras semanas de tratamento. Pele e tecidos subcutâneos A toxicidade clínica mais comum é a erupção cutânea. Reações cutâneas graves ou potencialmente letais ocorrem com uma freqüência de 2 %. Essas reações incluem síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e mais raramente, necrólise epidérmica tóxica (NET), que podem ocorrer quase que exclusivamente nas primeiras semanas de tratamento. 

Zidovudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Frequentes: Neutropenia e leucopenia, anemia Pouco frequentes: Trombocitopenia e pancitopenia (com hipoplasia medular) Raros: Aplasia pura a células vermelhas; Doenças do metabolismo e da nutrição Raros: Acidose láctica na ausência de hipoxemia, anorexia Perturbações do foro psiquiátrico Raros: Ansiedade e depressão Doenças do sistema nervoso Muito frequentes: Cefaleias Frequentes: Vertigens; Cardiopatias Raros: Cardiomiopatia Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Pouco frequentes: Dispneia; Doenças gastrointestinais Muito frequentes: Náuseas Frequentes: Vómitos, dor abdominal e diarreia Pouco frequentes: Flatulência Pancreatite Afeções hepatobiliares Frequentes: Aumento sérico das enzimas hepáticas e da bilirrubina; Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Pouco frequentes: Erupções cutâneas e prurido; Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Mialgia Pouco frequentes: Miopatia; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: Mal-estar geral Pouco frequentes: Febre, dor generalizada e astenia.

Lamivudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Pouco frequentes: Neutropenia e anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia; Doenças do sistema nervoso Frequentes: Cefaleias, insónias Muito raros: Neuropatia periférica (ou parestesia) Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Frequentes: Tosse, sintomas nasais Doenças gastrointestinais Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia; Afeções hepatobiliares Pouco frequentes: Aumento transitório das enzimas hepáticas (AST, ALT); Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequentes: Erupções cutâneas, alopécia Raros: Angioedema Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Artralgia, alterações musculares; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: fadiga, mal-estar geral, febre

Efavirenz: erupções cutâneas, náuseas, tontura, cefaleia, fadiga, convulsão, prurido, dor de estômago e visão turva e sintomas neurológicos, que incluem tontura, insônia, sonolência, dificuldade de concentração e padrão anormal de sonhos.

II - Com a aplicação do Algorítimo de Naranjo obteve-se a somatória de 9 scores de acordo com as informações do caso classificando a casualidade de RAM como definida.

III - A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é um problema de pele muito grave que provoca o surgimento de lesões avermelhadas em todo o corpo e outras alterações, como dificuldade em respirar e febre, que podem colocar em risco a vida do paciente. Geralmente, a síndrome de Stevens-Johnson surge devido a uma reação alérgica a algum medicamento, os sintomas podem surgir até 3 dias após ingerir o medicamento.

A síndrome de Stevens-Johnson tem cura, mas seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível no hospital para evitar complicações graves, como infecção generalizada ou lesões nos órgãos internos, que podem dificultar o tratamento e colocar em risco a vida do paciente.

Os principais sinais clínicos da SSJ são: 

• Aparecimento de bolhas que se rompem facilmente; 
• Sangramento das feridas; 
• Febre, mal-estar e dores articulares; 
• Conjuntivite com pus; 
• Alterações no funcionamento dos rins e coração; 
  
• Desprendimento da camada superior da pele; 
• Insuficiência respiratória; 
• Inchaço do rosto e da língua; 
• Dor ou sensação de queimação na pele; 
• Febre acima de 38ºC; 
• Garganta inflamada; 
• Tosse persistente; 
• Queimação nos olhos 

Quando estes sintomas surgem, especialmente até 3 dias após tomar um novo remédio, é recomendado ir rapidamente ao pronto-socorro para avaliar o problema e iniciar o tratamento adequado. O diagnóstico da Síndrome de Stevens-Johnson é feito através da observação das lesões, que contêm características específicas, como as cores e as formas. 

IV - 

Mais de 200 medicamentos já foram descritos como possíveis desencadeadores da SSJ, mas a maioria dos casos ocorre após o uso de uma das seguintes drogas: 

Ácido Valproico. 

Alopurinol. 

Amitiozona. 

Amoxicilina. 

Ampicilina. 

Barbitúricos. 

Carbamazepina. 

Fenilbutazona. 

Fenobarbital. 

Hidantoína. 

Lamotrigina. 

Nevirapina. 

Piroxicam. 

Sulfadiazina. 

Sulfadoxina. 

Sulfassalazina. 

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). 

No caso de infecções, a pneumonia causada pela bactéria Mycoplasma pneumonia parece ser uma das causas mais comuns. Outras infecções possíveis de desencadear um quadro de síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica são: 

– HIV;

– Influenza; 

– Herpes simples; 

– Herpes zoster e catapora;

– Difteria;

– Hepatite.  

Diante disso podemos relacionar o aparecimento da SSJ na paciente pelo uso do medicamento nevirapina e por ser soropositivo que são desencadeadores importantes da SSJ.