Fármacos em gestação e lactação

    O uso de medicamentos na gestação é bem complexos porque várias funções do organismos da mulher estarão alterados o que pode acarretar em respostas diferentes da farmacoterapia. Podemos citar algumas dessas alterações: 

- Metabolização hepática alterada;

- Alterações no pH estomacal;

- Diminuição do transito intestinal;

- Aumento da circulação sanguínea.

   Na placenta vão haver interferências referentes ao tamanho da molécula, pH, presença de transportadores de membranas  e fluxo sanguíneo. E na amamentação, seria de como o fármaco ser transportado no leite podemos citar a difusão facilitada, e também os tipos de transporte  difusão transcelular, passiva e intercelular.

     De acordo com o FDA os fármacos são divididos por categorias em uma classificação de risco para o feto que são A, B, C, D e X que são os efeitos dos medicamentos a partir de alguns testes que também são realizados em animais.  

    Alguns cuidados devem ser levados sempre em consideração como:

- Minimizar a exposição menor tempo e menor dose;

- Evitar fármacos novos;

- Evitar fármacos sempre que possível, principalmente no 1º trimestre;

- Preferir a utilização de medicamentos por via tópica sempre que possível;

- Avaliar sempre o risco para o feto e o benefício para a mãe.

farmacoterapia infecciosa

   Os antimicrobianos são muito usados em gestante e crianças de todas as idades, mas como qualquer medicamento também precisa de observações importantes o quadro a seguir mostra os antimicrobianos mais utilizados e efeitos no feto e recomendações no uso publicado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária):

É recomendado as mulheres que estão amamentando não devem receber medicamentos, a menos que exista indicação indiscutível, considerando-se que todos os fármacos de ação sistêmica são excretados no leite materno, embora usualmente em quantidades muito pequenas.

Em crianças e neonatos é recomendado a observação de alguns fatores:

Imaturidade hepática

Devido à imaturidade da ação das enzimas hepáticas, por ocasião do nascimento, a excreção das bilirrubinas é reduzida, resultando em elevadas concentrações séricas de bilirrubina indireta nos recém-nascidos, o que pode levar, em casos extremos, ao Kernicterus. Alguns antimicrobianos, como a ceftriaxona e sulfonamidas, podem exacerbar este fenômeno, agindo no metabolismo das bilirrubinas, e devem, portanto, ser evitados no período neonatal.

Imaturidade renal

Além da imaturidade hepática, o RN apresenta imaturidade renal, com função renal diminuída, que afeta o clearence de certas drogas, como ß-lactâmicos, vancomicina e aminoglicosídeos, que necessitam de ajustes nas doses e no intervalo de administração. Para esse grupo de pacientes, recomenda-se a dosagem do nível sérico da droga (aminoglicosídeo e vancomicina) e a medida freqüente da função renal, durante o uso destes fármacos.

Doenças crônicas

Algumas doenças crônicas de base podem afetar a PK/PD das drogas. Pacientes com fibrose cística apresentam volume de distribuição aumentado e eliminam os antimicrobianos mais rapidamente. Os ß-lactâmicos, aminoglicosídeos e quinolonas apresentam PK alterada nestes pacientes.

Fitoterapia

   Muitas plantas são capazes de oferecer efeitos tóxicos aos organismos vivos. Segundo algumas teorias essas substâncias seriam formadas com a função de proteger a especie contra seus predadores. Além do vegetal em si outra parâmentros são utilizados para garantir a segurança do uso de plantas medicinais, como as condições de coleta e armazenamento.

  Algumas plantas são amplamente utilizadas mais muitas delas ainda não tem todas a suas substâncias e mecanismo de ação realmente esclarecido então é mais recomendado que durante a gestação evite o uso de plantas medicinais. Abaixo segue alguns exemplos de plantas que foram ressaltadas em um cominicado do Conselho Federal de farmácia:

  As metilxantinas, grupo de estimulantes do SNC bastante conhecido, têm como principais representantes a cafeína, a teobromina e a teofilina. A cafeína atravessa a barreira placentária, diminui o fluxo sangüíneo para a placenta  e é metabolizada mais lentamente por mulheres grávidas do que pelas não grávidas. No entanto, torna-se difícil quantificar a cafeína ingerida devido a variações na fonte (café, chá,etc), volume ingerido da bebida, concentração e o modo de preparo da bebida.

  O uso do gengibre contra enjôos, um estudo mostrou perda embrionária acima do normal quando administrado a ratas durante a gestação, porém também há um aumento no peso dos fetos remanescentes . Esta planta é aprovada para o uso na prevenção de enjôos do movimento (cinetose), na dose de 2g/dia. No entanto, existem muitas divergências em relação ao seu potencial teratogênico. Um estudo realizado verificou que um extrato etanólico de gengibre administrado a ratas grávidas não causou danos à mãe ou ao feto em desenvolvimento.

  Produtos que possuem antraquinonas na sua composição devem ser evitados durante a gravidez, principalmente, no primeiro trimestre , período em que ocorre a organogênese e durante o qual podem acontecer malformações em períodos curtos de exposição. As antraquinonas podem induzir contrações uterinas, aumentar o fluxo sangüíneo para o útero e seus anexos, ampliando o risco de perda do feto, bem como podem passar para o leite materno e causar efeitos indesejáveis, como espasmos, no bebê.

  A arruda (Ruta graveolens L. – Rutaceae) é uma das plantas mais comumente utilizadas para indução de aborto no Brasil e em outros países da América, embora seja endêmica da região Mediterrânea. São contraditórios os dados existentes com relação aos efeitos da arruda sobre os diferentes períodos gestacionais. O extrato alcoólico de R. graveolens administrado a ratas no período pré-implantação causou redução no número de células do blastocisto e retardo no desenvolvimento embrionário.

Farmacologia da asma

    O tratamento da asma em gestantes e em crianças não é tão diferente do que é utilizado habitualmente, a maioria do medicamentos podem ser usado tranquilamente sem transmitir grandes quantidades para o feto e nem pela prática da amamentação. A imagem a seguir mostra a classificação de risco dos medicamentos antiasmáticos de acordo com o FDA: 

    Os agonistas beta-adrenérgicos de ação é curto ( salmeterol - seguro na gravidez e formoterol - não tem muitos estudos) são os mais utilizados na asma mais branda,  para a gestante não é muito recomendado altas dosagens no período que antecede o parto devido a probabilidade de ocorrer inibição das contrações retardando o trabalho de parto. Já os de ação longa são mais utilizados na asma severa.

    A conduta de tratamento no trabalho de parto seria a utilização de corticóides na forma de spray. As pacientes que utilizarem uma dose superior a 7,5 mg/ dia por mais de duas semanas de corticóide oral é recomendado por via parenteral hidrocortizona no momento do parto ate quando for apropriado voltar a utilização oral que dependerá da avaliação do médico.

    Já em crianças o tratamento mais comum é feito com corticóides inalatórios mas que deve ser garantido que a criança consiga aspirar toda a quantidade de medicamento para sua ação eficaz a utilização de espaçadores é bem recomendada.

O uso do anticorpo monoclonal (omalizumabe), será recomendado quando a asma for de difícil controle mesmo com todo tratamento mais convencional. Assim também acontece com os modificadores de leucotrienos como montelucaste e zafirlucaste.

Farmacoterapia da Aids em gestantes e profilaxia da transmissão vertical

    A taxa de transmissão do HIV de mãe para filho durante a gravidez, sem qualquer tratamento, tem grandes riscos de acontecer. Mas em situações em que a grávida segue todas as recomendações, a possibilidade de infecção do bebê reduz para níveis menores que 1%. As recomendações médicas são: o uso de antirretrovirais combinados na gestante e no recém-nascido, o parto cesáreo e a não amamentação.

    Para a testagem do HIV é recomendada que seja feita na 1ª consulta do pré-natal ou 1º trimestre e 3º trimestre da gestação. Mas, no caso de gestantes que não tiveram acesso ao pré-natal, o diagnóstico pode ocorrer no momento do parto, na própria maternidade, por meio do teste rápido para HIV. Como acontece na Santa Casa todas as gestante que entram na maternidade tem obrigatoriedade de fazer o teste rápido.

    Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre (mais especificamente a partir da 28ª semana), é recomendado o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados, para evita a transmissão vertical do vírus.

   Os tratamento mais utilizado é o de lamivudina + zidovudina que é da classe dos Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (ITRN). O uso da nevirapina que pertence a classe dos Inibidores não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa não é recomendo pelo grande chance de ocorrer toxicidade hepática e cutânea, o mais recomendado seria o efavirenz.

    Já a classe dos Inibidores da protease (IP) devem ser sempre combinados com ritonavir como adjuvante farmacológico, o qual tem a vantagem de proporcionar níveis sanguíneos do IP mais elevados e estáveis, por tempo mais longo, o que determina um menor risco de mutações que confiram resistência viral. Na figura abaixo mostra as escolhas de tratamento:

Farmacologia do trato gastrointestinal

    O aumento da acidez gástrica na gravidez é normal porque nesta fase a digestão fica mais lenta, pelo aumento da concentração de progesterona na corrente sanguínea e também ao acúmulo de gases no estômago, facilitando o refluxo do bolo alimentar, cheio de ácido, para a garganta.

Sintomas mais comuns:

- Sensação de queimação no esôfago e na garganta;

- Gosto amargo ou ácido na boca ou na garganta;

- Sensação de má digestão.

Tratamento não farmacológico

    Pode-se orientar a gestante algumas medidas para o alívio desses sintomas, sem que haja a necessidade de tomar o medicamento ou então fazer o uso de medicamentos e a orientação de mudança de hábitos para que haja resultados mais satisfatórios, como é feito no atendimento multiprofissional.

   Algumas mudanças simples que podem ser feitas na alimentação: evitar comer alimentos gordurosos, ácidos, fritos, muito condimentados e bebidas alcoólicas ou qualquer outro líquido durante a refeição, comendo sempre em pequenas porções de cada vez, mastigar bem todos os alimentos para facilitar a digestão, não fumar e evitar a exposição ao cigarro.

Tratamento farmacológico

    O que é mais utilizados pelos prescritores é a ranitidina que é um antagonista dos receptores H2. Alguns autores descrevem o uso dos inibidores de bomba de prótons (IBP) para tratamento de mulheres cujos sintomas sejam de difícil controle ou que tenham doença do refluxo gastroesofágico complicada, mas ainda não há muitos estudos. Já os redutores da acidez como o carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio não são muito utilizados por seu efeito ser rápido.

Farmacologia no Diabetes Gestacional

    A disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, e o diabetes gestacional a forma mais prevalente, sendo definida como uma alteração da glicemia de qualquer grau, detectada pela primeira vez durante a gravidez.

    Dentre os sintomas da diabetes gestacional não são muito facilmente percebidos pela gestante porque são alterações comuns da gravidez:

- Muita fome;

- Muita sede;

- Ganho de peso exagerado na mulher ou no bebê;

- Aumento da vontade de urinar;

- Cansaço extremo;

- Inchaço nas pernas e nos pés;

- Visão turva;

- Pode haver candidíase frequente ou cistite.

    Para o diagnóstico além dos sintomas, são realizados dois exames para a monitorização dos índices glicêmicos da gestante:

- Glicemia de jejum: que não deve ultrapassar 85 mg/dl na gestante;

- Hemoglobina glicada ou glicosilada ( Hb A1C), O resultado do teste de A1C é dado em porcentagem de hemoglobina ligada à glicose.;

- Exame da curva glicêmica ou tolerância a glicose, realizado a partir das 22 semanas de gestação.

Tratamento não medicamentoso e medicamentoso

    O tratamento não medicamentoso para diabetes gestacional é feito com uma dieta sem açúcar adicionado a exercícios físicos moderados.

     Nos casos mais graves é utilizados o tratamento com insulina, como mostra na figura abaixo:

    Na gestante com diabetes tipo 2 havia uma recomendação de que qualquer antidiabético oral fosse substituído por insulina durante a fase pré-concepção. Recentemente, tem surgido um crescente interesse na utilização de glibenclamida e metformina durante a gestação, com evidências do seu benefício e segurança.

   A metformina tem se mostrado eficaz em mulheres com síndrome de ovários policísticos, em auxiliar na concepção, prevenção de abortamentos e controle do diabetes, sem repercussões deletérias para o feto também é recomendada pois não foram encontradas quantidades significativas no leite.

Resistência à insulina

    A resistência à insulina desaparece em poucas horas após o parto. As necessidades de insulina diminuem até 60% da dose pré-gestação. Esse fato ocorre pelo estado de transitório de hipopituitarismo pela supressão da secreção de hormônio de crescimento no pós-parto. Nos primeiros dias após o parto, sugere-se administrar um terço da dose usual pré-gravidez e fazer suplementação com insulina de ação rápida conforme as medidas de glicemia capilar. As necessidades de insulina em 5 a 6 dias voltam às anteriores à gestação.

Complicações do diabetes gestacional em gestantes e bebês: