Fármacos em gestação e lactação

    O uso de medicamentos na gestação é bem complexos porque várias funções do organismos da mulher estarão alterados o que pode acarretar em respostas diferentes da farmacoterapia. Podemos citar algumas dessas alterações: 

- Metabolização hepática alterada;

- Alterações no pH estomacal;

- Diminuição do transito intestinal;

- Aumento da circulação sanguínea.

   Na placenta vão haver interferências referentes ao tamanho da molécula, pH, presença de transportadores de membranas  e fluxo sanguíneo. E na amamentação, seria de como o fármaco ser transportado no leite podemos citar a difusão facilitada, e também os tipos de transporte  difusão transcelular, passiva e intercelular.

     De acordo com o FDA os fármacos são divididos por categorias em uma classificação de risco para o feto que são A, B, C, D e X que são os efeitos dos medicamentos a partir de alguns testes que também são realizados em animais.  

    Alguns cuidados devem ser levados sempre em consideração como:

- Minimizar a exposição menor tempo e menor dose;

- Evitar fármacos novos;

- Evitar fármacos sempre que possível, principalmente no 1º trimestre;

- Preferir a utilização de medicamentos por via tópica sempre que possível;

- Avaliar sempre o risco para o feto e o benefício para a mãe.

farmacoterapia infecciosa

   Os antimicrobianos são muito usados em gestante e crianças de todas as idades, mas como qualquer medicamento também precisa de observações importantes o quadro a seguir mostra os antimicrobianos mais utilizados e efeitos no feto e recomendações no uso publicado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária):

É recomendado as mulheres que estão amamentando não devem receber medicamentos, a menos que exista indicação indiscutível, considerando-se que todos os fármacos de ação sistêmica são excretados no leite materno, embora usualmente em quantidades muito pequenas.

Em crianças e neonatos é recomendado a observação de alguns fatores:

Imaturidade hepática

Devido à imaturidade da ação das enzimas hepáticas, por ocasião do nascimento, a excreção das bilirrubinas é reduzida, resultando em elevadas concentrações séricas de bilirrubina indireta nos recém-nascidos, o que pode levar, em casos extremos, ao Kernicterus. Alguns antimicrobianos, como a ceftriaxona e sulfonamidas, podem exacerbar este fenômeno, agindo no metabolismo das bilirrubinas, e devem, portanto, ser evitados no período neonatal.

Imaturidade renal

Além da imaturidade hepática, o RN apresenta imaturidade renal, com função renal diminuída, que afeta o clearence de certas drogas, como ß-lactâmicos, vancomicina e aminoglicosídeos, que necessitam de ajustes nas doses e no intervalo de administração. Para esse grupo de pacientes, recomenda-se a dosagem do nível sérico da droga (aminoglicosídeo e vancomicina) e a medida freqüente da função renal, durante o uso destes fármacos.

Doenças crônicas

Algumas doenças crônicas de base podem afetar a PK/PD das drogas. Pacientes com fibrose cística apresentam volume de distribuição aumentado e eliminam os antimicrobianos mais rapidamente. Os ß-lactâmicos, aminoglicosídeos e quinolonas apresentam PK alterada nestes pacientes.

Fitoterapia

   Muitas plantas são capazes de oferecer efeitos tóxicos aos organismos vivos. Segundo algumas teorias essas substâncias seriam formadas com a função de proteger a especie contra seus predadores. Além do vegetal em si outra parâmentros são utilizados para garantir a segurança do uso de plantas medicinais, como as condições de coleta e armazenamento.

  Algumas plantas são amplamente utilizadas mais muitas delas ainda não tem todas a suas substâncias e mecanismo de ação realmente esclarecido então é mais recomendado que durante a gestação evite o uso de plantas medicinais. Abaixo segue alguns exemplos de plantas que foram ressaltadas em um cominicado do Conselho Federal de farmácia:

  As metilxantinas, grupo de estimulantes do SNC bastante conhecido, têm como principais representantes a cafeína, a teobromina e a teofilina. A cafeína atravessa a barreira placentária, diminui o fluxo sangüíneo para a placenta  e é metabolizada mais lentamente por mulheres grávidas do que pelas não grávidas. No entanto, torna-se difícil quantificar a cafeína ingerida devido a variações na fonte (café, chá,etc), volume ingerido da bebida, concentração e o modo de preparo da bebida.

  O uso do gengibre contra enjôos, um estudo mostrou perda embrionária acima do normal quando administrado a ratas durante a gestação, porém também há um aumento no peso dos fetos remanescentes . Esta planta é aprovada para o uso na prevenção de enjôos do movimento (cinetose), na dose de 2g/dia. No entanto, existem muitas divergências em relação ao seu potencial teratogênico. Um estudo realizado verificou que um extrato etanólico de gengibre administrado a ratas grávidas não causou danos à mãe ou ao feto em desenvolvimento.

  Produtos que possuem antraquinonas na sua composição devem ser evitados durante a gravidez, principalmente, no primeiro trimestre , período em que ocorre a organogênese e durante o qual podem acontecer malformações em períodos curtos de exposição. As antraquinonas podem induzir contrações uterinas, aumentar o fluxo sangüíneo para o útero e seus anexos, ampliando o risco de perda do feto, bem como podem passar para o leite materno e causar efeitos indesejáveis, como espasmos, no bebê.

  A arruda (Ruta graveolens L. – Rutaceae) é uma das plantas mais comumente utilizadas para indução de aborto no Brasil e em outros países da América, embora seja endêmica da região Mediterrânea. São contraditórios os dados existentes com relação aos efeitos da arruda sobre os diferentes períodos gestacionais. O extrato alcoólico de R. graveolens administrado a ratas no período pré-implantação causou redução no número de células do blastocisto e retardo no desenvolvimento embrionário.

Farmacologia da asma

    O tratamento da asma em gestantes e em crianças não é tão diferente do que é utilizado habitualmente, a maioria do medicamentos podem ser usado tranquilamente sem transmitir grandes quantidades para o feto e nem pela prática da amamentação. A imagem a seguir mostra a classificação de risco dos medicamentos antiasmáticos de acordo com o FDA: 

    Os agonistas beta-adrenérgicos de ação é curto ( salmeterol - seguro na gravidez e formoterol - não tem muitos estudos) são os mais utilizados na asma mais branda,  para a gestante não é muito recomendado altas dosagens no período que antecede o parto devido a probabilidade de ocorrer inibição das contrações retardando o trabalho de parto. Já os de ação longa são mais utilizados na asma severa.

    A conduta de tratamento no trabalho de parto seria a utilização de corticóides na forma de spray. As pacientes que utilizarem uma dose superior a 7,5 mg/ dia por mais de duas semanas de corticóide oral é recomendado por via parenteral hidrocortizona no momento do parto ate quando for apropriado voltar a utilização oral que dependerá da avaliação do médico.

    Já em crianças o tratamento mais comum é feito com corticóides inalatórios mas que deve ser garantido que a criança consiga aspirar toda a quantidade de medicamento para sua ação eficaz a utilização de espaçadores é bem recomendada.

O uso do anticorpo monoclonal (omalizumabe), será recomendado quando a asma for de difícil controle mesmo com todo tratamento mais convencional. Assim também acontece com os modificadores de leucotrienos como montelucaste e zafirlucaste.

Farmacoterapia da Aids em gestantes e profilaxia da transmissão vertical

    A taxa de transmissão do HIV de mãe para filho durante a gravidez, sem qualquer tratamento, tem grandes riscos de acontecer. Mas em situações em que a grávida segue todas as recomendações, a possibilidade de infecção do bebê reduz para níveis menores que 1%. As recomendações médicas são: o uso de antirretrovirais combinados na gestante e no recém-nascido, o parto cesáreo e a não amamentação.

    Para a testagem do HIV é recomendada que seja feita na 1ª consulta do pré-natal ou 1º trimestre e 3º trimestre da gestação. Mas, no caso de gestantes que não tiveram acesso ao pré-natal, o diagnóstico pode ocorrer no momento do parto, na própria maternidade, por meio do teste rápido para HIV. Como acontece na Santa Casa todas as gestante que entram na maternidade tem obrigatoriedade de fazer o teste rápido.

    Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre (mais especificamente a partir da 28ª semana), é recomendado o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados, para evita a transmissão vertical do vírus.

   Os tratamento mais utilizado é o de lamivudina + zidovudina que é da classe dos Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (ITRN). O uso da nevirapina que pertence a classe dos Inibidores não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa não é recomendo pelo grande chance de ocorrer toxicidade hepática e cutânea, o mais recomendado seria o efavirenz.

    Já a classe dos Inibidores da protease (IP) devem ser sempre combinados com ritonavir como adjuvante farmacológico, o qual tem a vantagem de proporcionar níveis sanguíneos do IP mais elevados e estáveis, por tempo mais longo, o que determina um menor risco de mutações que confiram resistência viral. Na figura abaixo mostra as escolhas de tratamento:

Farmacologia do trato gastrointestinal

    O aumento da acidez gástrica na gravidez é normal porque nesta fase a digestão fica mais lenta, pelo aumento da concentração de progesterona na corrente sanguínea e também ao acúmulo de gases no estômago, facilitando o refluxo do bolo alimentar, cheio de ácido, para a garganta.

Sintomas mais comuns:

- Sensação de queimação no esôfago e na garganta;

- Gosto amargo ou ácido na boca ou na garganta;

- Sensação de má digestão.

Tratamento não farmacológico

    Pode-se orientar a gestante algumas medidas para o alívio desses sintomas, sem que haja a necessidade de tomar o medicamento ou então fazer o uso de medicamentos e a orientação de mudança de hábitos para que haja resultados mais satisfatórios, como é feito no atendimento multiprofissional.

   Algumas mudanças simples que podem ser feitas na alimentação: evitar comer alimentos gordurosos, ácidos, fritos, muito condimentados e bebidas alcoólicas ou qualquer outro líquido durante a refeição, comendo sempre em pequenas porções de cada vez, mastigar bem todos os alimentos para facilitar a digestão, não fumar e evitar a exposição ao cigarro.

Tratamento farmacológico

    O que é mais utilizados pelos prescritores é a ranitidina que é um antagonista dos receptores H2. Alguns autores descrevem o uso dos inibidores de bomba de prótons (IBP) para tratamento de mulheres cujos sintomas sejam de difícil controle ou que tenham doença do refluxo gastroesofágico complicada, mas ainda não há muitos estudos. Já os redutores da acidez como o carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio não são muito utilizados por seu efeito ser rápido.

Farmacologia no Diabetes Gestacional

    A disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, e o diabetes gestacional a forma mais prevalente, sendo definida como uma alteração da glicemia de qualquer grau, detectada pela primeira vez durante a gravidez.

    Dentre os sintomas da diabetes gestacional não são muito facilmente percebidos pela gestante porque são alterações comuns da gravidez:

- Muita fome;

- Muita sede;

- Ganho de peso exagerado na mulher ou no bebê;

- Aumento da vontade de urinar;

- Cansaço extremo;

- Inchaço nas pernas e nos pés;

- Visão turva;

- Pode haver candidíase frequente ou cistite.

    Para o diagnóstico além dos sintomas, são realizados dois exames para a monitorização dos índices glicêmicos da gestante:

- Glicemia de jejum: que não deve ultrapassar 85 mg/dl na gestante;

- Hemoglobina glicada ou glicosilada ( Hb A1C), O resultado do teste de A1C é dado em porcentagem de hemoglobina ligada à glicose.;

- Exame da curva glicêmica ou tolerância a glicose, realizado a partir das 22 semanas de gestação.

Tratamento não medicamentoso e medicamentoso

    O tratamento não medicamentoso para diabetes gestacional é feito com uma dieta sem açúcar adicionado a exercícios físicos moderados.

     Nos casos mais graves é utilizados o tratamento com insulina, como mostra na figura abaixo:

    Na gestante com diabetes tipo 2 havia uma recomendação de que qualquer antidiabético oral fosse substituído por insulina durante a fase pré-concepção. Recentemente, tem surgido um crescente interesse na utilização de glibenclamida e metformina durante a gestação, com evidências do seu benefício e segurança.

   A metformina tem se mostrado eficaz em mulheres com síndrome de ovários policísticos, em auxiliar na concepção, prevenção de abortamentos e controle do diabetes, sem repercussões deletérias para o feto também é recomendada pois não foram encontradas quantidades significativas no leite.

Resistência à insulina

    A resistência à insulina desaparece em poucas horas após o parto. As necessidades de insulina diminuem até 60% da dose pré-gestação. Esse fato ocorre pelo estado de transitório de hipopituitarismo pela supressão da secreção de hormônio de crescimento no pós-parto. Nos primeiros dias após o parto, sugere-se administrar um terço da dose usual pré-gravidez e fazer suplementação com insulina de ação rápida conforme as medidas de glicemia capilar. As necessidades de insulina em 5 a 6 dias voltam às anteriores à gestação.

Complicações do diabetes gestacional em gestantes e bebês:

Farmacoterapêutica na hipertensão gestacional

    A doença hipertensiva especifica no período da gravidez está associada a manifestações próprias da gestação acometendo principalmente primigestas. Pode ser classificada em quatro tipos principais: e hipertensão crônica; hipertensão arterial gestacional; pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

    De acordo com a Sociedade Brasileira de hipertensão (SBH), a hipertensão arterial gestacional (HAG) é determinada pela aparição da alteração da pressão arterial após a vigésima semana gestacional, podendo ser sem proteinúria, e se normalizar após o parto. 

    A hipertensão arterial sistêmica crônica é definida pela hipertensão registrada anteriormente a 20ª semana do período gestacional ou que se estende até doze semanas após o parto. Com a detecção de edema e proteinúria durante o período gravídico é denominada de pré-eclâmpsia, que pode evoluir para a eclampsia, que seria a soma desses sintomas adicionada a presença de convulsões e coma. 

    A farmacoterapia é bem baseada na relação risco/benefício, na hipertensão gestacional que pode se observar na vivência da residência é a metildopa que é feito a prescrição durante o pré-natal e a hidralazina a nível hospitalar feitas em casos mais graves onde a gestante tem risco de aborto. Também são utilizados bloqueadores do canal de cálcio como a nifedipina que também é utilizado como tocolítico. E dos beta-bloqueadores o labetolol. No âmbito hospitalar também é muito utilizado o sulfato de magnésio como última escolha se a gestante já estiver feito o tratamento padrão, pois tem que ser feito uma monitorização minuciosa durante a sua utilização.

   

    Os inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) como o captopril e o enalapril atravessam a barreira placentária e apresentam nível plasmático similar no sangue materno e no cordão umbilical, no momento do parto. Efeitos adversos quanto à utilização de inibidores da ECA na gestação: falência renal fetal, hipotensão neonatal associada a anúria, potência do canal arterial, efeitos teratogênicos, complicações respiratórias e morte fetal e neonatal. Já na amamentação o uso é recomendado os niveis de medicamento que vão para o leite são irrelevantes.

    O uso de diuréticos na gravidez é controverso devido a poucas informações sobre teratogenicidade no primeiro trimestre de gravidez e ainda os efeitos sobre a hemodinâmica também não são bem compreendidos.

    Administração de furosemida que é um diurético de alça, durante a gestação não altera de jeito significativo o volume de líquido amniótico, mas reduz o fluxo sanguíneo interviloso.

    O quadro abaixo mostra mais informações sobre os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados  no período gestacional:

    Referente ao tratamento não medicamentoso indica-se um cuidado com a alimentação com práticas de exercícios compatíveis com a condição de gestante e verificação da pressão arterial. O acompanhamento correto do pré-natal é crucial para a avaliação de exames laboratoriais e quaisquer outra alteração que a gestante possa apresentar e que as vezes passa desapercebido pela mesma. A realização de massoterapia e acupuntura também são indicados. 

    Todas as informações que vemos na prática puderam ser confirmadas na aula como também o esclarecimento de várias dúvidas sobre o assunto.

Reações adversas a antitérmicos 

    O tratamento farmacológico da febre não deve ser feito de maneira aleatória, principalmente em crianças. Dependendo do estado do paciente primeiro são aplicados meio físicos como banho não quente, vestir roupas mais leves e fazer uma solução alcoólica para compressas são algumas sugestões.

    Nas crianças com idade de 6 meses a 5 anos com suscetibilidade a convulsões o tratamento com antitérmicos é mais recomendado. Dentre os mais utilizados podemos citar: aspirina, dipirona, paracetamol e ibuprofeno citando algumas reações adversas mais comuns para uma provável suspensão do medicamento caso acontece alguma delas.

Aspirina ( Ácido acetilsalicílico)

    Vermelhidão e coceira na pele, inchaço, rinite, congestão nasal, tempo de sangramento prolongado, hematomas e sangramento pelo nariz, gengivas ou região íntima. Esses eventos tem sido pouco descritos em crianças. Como é um medicamento bem aceito pelas crianças a superdosagem pode ser fatal: Sintomatologia: Intoxicação moderada: Zumbido, sensação de perda da audição, dor de cabeça, vertigem e confusão mental (esses sintomas podem ser controlados com a redução da posologia). Intoxicação grave: febre, hiperventilação, cetose, alcalose respiratória, acidose metabólica, coma, choque cardiovascular, insuficiência respiratória, hipoglicemia acentuada. 

Dipirona ou metamizol 

    Reações hematológicas: podem desenvolver-se raramente leucopenia e, em casos muito raros porém preocupantes, agranulocitose ou trombocitopenia. Tipicamente, reações anafiláticas/anafilactoides leves manifestam-se na forma de sintomas cutâneos ou nas mucosas (tais como: prurido, ardor, rubor, urticária, inchaço), dispneia e, menos frequentemente, sintomas gastrintestinais. Raramente, exantema; e, em casos isolados, síndrome de Stevens-Johnson ou síndrome de Lyell.

Paracetamol ( acetaminofeno)

    Pode provocar reações adversas nos diferentes sistemas orgânicos, porém a mais temida é a hepatotoxicidade. Embora de incidência extremamente rara, há relatos de êxito letal devido a fenômenos hepatotóxicos provocados pelo Paracetamol. 

Pode ocorrer reação de hipersensibilidade, sendo descritos casos de erupções cutâneas, urticária, eritema pigmentar fixo, broncoespasmo, angioedema e choque anafilático. 

Outras reações de incidência rara: 

− discrasias sanguíneas (agranulocitose, anemia hemolítica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia e trombocitopenia); 

− hepatite (aparecimento de cor amarela nos olhos e pele); 

− hipoglicemia; 

− icterícia; 

− lesões eritematosas na pele e febre; 

− hematúria ou urina turva, micção dificultosa ou dolorosa, diminuição brusca da quantidade de urina. 

Ibuprofeno

    As reações adversas mais comuns são de origem gastrintestinal (náusea, vômito, dor epigástrica, desconforto abdominal, diarreia, constipação intestinal). Podem ocorrer também reações de hipersensibilidade, ambliopia tóxica, elevação significativa da transaminase no soro, retenção de líquidos, edema, inibição da agregação plaquetária, linfopenia, anemia hemolítica, granulocitose, trombocitopenia, tontura, “rash” cutâneo, depressão, insônia e insuficiência renal em pacientes desidratados. 

    Diante disso podemos perceber os perigos da automedicação, por isso é importante a orientação do médico ou farmacêutico para a utilização do medicamento correto de acordo com posologia específica para cada paciente visando o uso racional de medicamentos.

Caso Clínico - Reação adversa a TARV ( anti-retroviral)

Paciente soropositiva com uso da medicação Combivir ( lamivudina + zidovudina) e Nevirapina, apresentou reação de leve rash cutâneo, lesões vesículo-bolhosas ulcerativas nos lábios, gengiva, língua e mucosa genital, conjutivite purulenta, faringite e febre paciente tratada em regime domiciliar. No dia seguinte houve piora clínica com erupção cutânea eritematosa generalizada, suspeita de Síndrome de Stevens-Johson (SSJ). Troca de tratamento TARV para Combivir + efavirenz.

I - Reações adversas mais comuns apresentadas pelos medicamentos citados no caso.

Na bula do medicamento Nevirapira está descrito várias reações adversas principalmente reações na pele que podem aparecer nas primeiras semanas de tratamento. Pele e tecidos subcutâneos A toxicidade clínica mais comum é a erupção cutânea. Reações cutâneas graves ou potencialmente letais ocorrem com uma freqüência de 2 %. Essas reações incluem síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e mais raramente, necrólise epidérmica tóxica (NET), que podem ocorrer quase que exclusivamente nas primeiras semanas de tratamento. 

Zidovudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Frequentes: Neutropenia e leucopenia, anemia Pouco frequentes: Trombocitopenia e pancitopenia (com hipoplasia medular) Raros: Aplasia pura a células vermelhas; Doenças do metabolismo e da nutrição Raros: Acidose láctica na ausência de hipoxemia, anorexia Perturbações do foro psiquiátrico Raros: Ansiedade e depressão Doenças do sistema nervoso Muito frequentes: Cefaleias Frequentes: Vertigens; Cardiopatias Raros: Cardiomiopatia Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Pouco frequentes: Dispneia; Doenças gastrointestinais Muito frequentes: Náuseas Frequentes: Vómitos, dor abdominal e diarreia Pouco frequentes: Flatulência Pancreatite Afeções hepatobiliares Frequentes: Aumento sérico das enzimas hepáticas e da bilirrubina; Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Pouco frequentes: Erupções cutâneas e prurido; Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Mialgia Pouco frequentes: Miopatia; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: Mal-estar geral Pouco frequentes: Febre, dor generalizada e astenia.

Lamivudina: Doenças do sangue e do sistema linfático Pouco frequentes: Neutropenia e anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia; Doenças do sistema nervoso Frequentes: Cefaleias, insónias Muito raros: Neuropatia periférica (ou parestesia) Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Frequentes: Tosse, sintomas nasais Doenças gastrointestinais Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia; Afeções hepatobiliares Pouco frequentes: Aumento transitório das enzimas hepáticas (AST, ALT); Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequentes: Erupções cutâneas, alopécia Raros: Angioedema Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos Frequentes: Artralgia, alterações musculares; Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequentes: fadiga, mal-estar geral, febre

Efavirenz: erupções cutâneas, náuseas, tontura, cefaleia, fadiga, convulsão, prurido, dor de estômago e visão turva e sintomas neurológicos, que incluem tontura, insônia, sonolência, dificuldade de concentração e padrão anormal de sonhos.

II - Com a aplicação do Algorítimo de Naranjo obteve-se a somatória de 9 scores de acordo com as informações do caso classificando a casualidade de RAM como definida.

III - A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) é um problema de pele muito grave que provoca o surgimento de lesões avermelhadas em todo o corpo e outras alterações, como dificuldade em respirar e febre, que podem colocar em risco a vida do paciente. Geralmente, a síndrome de Stevens-Johnson surge devido a uma reação alérgica a algum medicamento, os sintomas podem surgir até 3 dias após ingerir o medicamento.

A síndrome de Stevens-Johnson tem cura, mas seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível no hospital para evitar complicações graves, como infecção generalizada ou lesões nos órgãos internos, que podem dificultar o tratamento e colocar em risco a vida do paciente.

Os principais sinais clínicos da SSJ são: 

• Aparecimento de bolhas que se rompem facilmente; 
• Sangramento das feridas; 
• Febre, mal-estar e dores articulares; 
• Conjuntivite com pus; 
• Alterações no funcionamento dos rins e coração; 
  
• Desprendimento da camada superior da pele; 
• Insuficiência respiratória; 
• Inchaço do rosto e da língua; 
• Dor ou sensação de queimação na pele; 
• Febre acima de 38ºC; 
• Garganta inflamada; 
• Tosse persistente; 
• Queimação nos olhos 

Quando estes sintomas surgem, especialmente até 3 dias após tomar um novo remédio, é recomendado ir rapidamente ao pronto-socorro para avaliar o problema e iniciar o tratamento adequado. O diagnóstico da Síndrome de Stevens-Johnson é feito através da observação das lesões, que contêm características específicas, como as cores e as formas. 

IV - 

Mais de 200 medicamentos já foram descritos como possíveis desencadeadores da SSJ, mas a maioria dos casos ocorre após o uso de uma das seguintes drogas: 

Ácido Valproico. 

Alopurinol. 

Amitiozona. 

Amoxicilina. 

Ampicilina. 

Barbitúricos. 

Carbamazepina. 

Fenilbutazona. 

Fenobarbital. 

Hidantoína. 

Lamotrigina. 

Nevirapina. 

Piroxicam. 

Sulfadiazina. 

Sulfadoxina. 

Sulfassalazina. 

Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol). 

No caso de infecções, a pneumonia causada pela bactéria Mycoplasma pneumonia parece ser uma das causas mais comuns. Outras infecções possíveis de desencadear um quadro de síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica são: 

– HIV;

– Influenza; 

– Herpes simples; 

– Herpes zoster e catapora;

– Difteria;

– Hepatite.  

Diante disso podemos relacionar o aparecimento da SSJ na paciente pelo uso do medicamento nevirapina e por ser soropositivo que são desencadeadores importantes da SSJ.

Lactação e usuárias de drogas lícitas e ilícitas

    O uso de drogas ilícitas por mãe que estejam amamentando é um problema complexo de grande importância social e de saúde pública. Com o grande número de casos na população mundial, proporciona um aumento significativo da morbiletalidade materno-fetal, com maiores taxas da exposição às drogas e da síndrome de abstinência neonatal, além de prejuízos no desenvolvimento subsequente das crianças expostas a tais substâncias.

    Diante desse agravo e a carência de material que traga orientações, o Ministério da Saúde criou um manual onde traz várias informações sobre o uso de substâncias durante esse período de lactação, tanto sobre medicamentos em geral e sobre as drogas de vício e abuso.

    O que é recomendado pela Academia Americana de Pediatria que o uso das drogas de abuso como, anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina durante o período da lactação deve ser suspenso. A Organização Mundial da Saúde considera que o uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opióides não são contraindicadas durante a amamentação mas, há uma alerta para as mãe que suspendam o uso temporariamente.

    Assim, recomenda-se que as nutrizes não utilizem tais substâncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação para orientar sobre o desmame ou a manutenção da amamentação. Drogas consideradas lícitas, como o álcool e o tabaco, também devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente. No manual traz as seguintes informações:

*Álcool: Uso criterioso durante a amamentação. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando à recusa do mesmo pelo lactente.
*Anfetaminas; Cocaína e Crack; Fenciclidina; Heroína; Inalantes; LSD; Maconha e Haxixe: Uso contraindicado durante a amamentação.
*Nicotina: Uso criterioso durante a amamentação. A nicotina pode reduzir a produção láctea e alterar o sabor do leite. O uso de medicamentos (adesivo, goma de mascar e spray) contendo nicotina é compatível com a amamentação.

Alguns artigos ainda citam uma determinado tempo do uso da droga e o momento que possa amamentar, como está citado adiante:

*Anfetamina, ecstasy 24-36 horas Barbitúricos 48 horas Cocaína, crack 24 horas Etanol 1 hora por dose ou até estar sóbria Heroína, morfina 24 horas LSD 48 horas Maconha 24 horas Fenciclidina 1-2 semanas.
Obs: Porém não há registro no nacional dessa informação pelo Ministério da Saúde.

Interações Medicamentosas

Para começar a falar de interação é importante ressaltar a sua definição feita pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária): "alteração dos efeitos farmacológicos entre dois ou mais medicamentos administrados concomitantemente,, podendo resultar em um aumento ou diminuição na eficácia terapêutica ou nos eventos adversos causados por estes, ou ainda no aparecimento de novos efeitos." 

Na afirmação que as interações medicamentosas são classificadas como eventos adversos desvantajosos, se pode explicar pelo fato de que algumas interações podem causar efeitos adversos da farmacoterapia.

Em exemplo de um caso clínico que o paciente faz uso de levotiroxina e ao desenvolver uma gastrite foi prescrito Mylanta Plus  (hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e simeticona) como antiácido. O paciente não foi orientado da forma correta para tomar os medicamentos passou a tomar os dois em concomitância. Foi percebido uma piora nos sintomas de hipotireoidismo do paciente, sendo tipico o quadro de hipotireoidismo clínico.

Com a realização do exame de T4 livre pode-se perceber a baixa disponibilidade do hormônio no organismo e percebendo a baixa eficacia da levotiroxina. Diante disso foi constatado a interação medicamentosa entre a levotiroxina e o antiácido.

O mecanismo ainda é um pouco desconhecido mas acredita-se que seja de caráter farmacocinético, pelo fato da dificuldade de absorção diminuindo a sua biodisponibilidade. A possível dissociação da  levotiroxina em cátions polivalentes insolúveis, sugerem a diminuição da sua eficácia.  

Com isso é recomendável o intervalo de no mínimo 4 horas entres as medicações para diminuir o risco de hipotireoidismo clínico e subclínico.